Hemorragia de Tubo Digestivo

La hemorragia en el tracto digestivo es un síntoma de una enfermedad, no una enfermedad en sí. Varias afecciones diferentes pueden producir hemorragia. La mayoría de las causas de hemorragia se asocian con afecciones que se pueden curar o controlar, tales como las úlceras y las hemorroides. Algunas causas de hemorragia pueden poner en riesgo la vida.

Es importante localizar el sitio y la causa de la hemorragia. Diferentes afecciones causan hemorragia en el tracto digestivo superior e inferior. El tracto digestivo superior comprende el esófago, el estómago y la parte superior del intestino delgado, también llamado duodeno. El tracto digestivo inferior comprende la parte inferior del intestino delgado; el intestino grueso, que incluye el colon y el recto; y el ano.

Hemorragia de tubo digestivo alto

Suele manifestar por hematemesis y/o melena. La presencia de hematemesis (sangre en el vómito) generalmente sugiere que el origen del sangrado está próximo al ligamento de Treitz. El aspecto de las heces, también informa la altura del origen del sangrado, cuando la sangre ha permanecido por menos de 5 horas en el intestino, generalmente sale de color rojo en la heces, mientras la sangre que ha permanecido por 20 horas es, por lo general melénica (heces negras, brillantes, pegajosas, fétidas y de consistencia pastosa). La hematoquecia es la emisión de sangre roja por el ano, sola o mezclada con la deposición, y suele ser indicativa de sangrado digestivo bajo aunque en ocasiones es una forma de presentación de sangrado digestivo alto, cuando existe un tránsito acelerado por la abundante y rápida presencia de sangre en el tubo digestivo. Para que esto suceda, la hemorragia debe ser mayor de 1000 cc y producirse en menos de 1 hora.

Hemorragia de tubo digestivo bajo

Generalmente se manifiesta como hematoquecia, acompañada con frecuencia de dolor abdominal de carácter cólico y en ocasiones tenesmo rectal. Sin embargo, los sangrados digestivos masivos provocan con frecuencia la aceleración del tránsito intestinal y por ello la imposibilidad de formación de hematina y consiguiente transformación del color de la sangre. 

La evaluación de la hemorragia rectal debe comenzar con un examen digital, anoscopía y proctosigmoidoscopia. La colonoscopía no es útil si hay hemorragia torrencial pero si es valiosa para evaluar los pacientes que tienen sangrado rectal inexplicable y persistente resultados positivos en las pruebas de sangre oculta en las heces. La angiografía es la técnica de elección, con sangrado activo.

Síntomas

Las señales de hemorragia en el tracto digestivo dependen de la zona y gravedad del sangrado.

Las señales de hemorragia en el tracto digestivo superior incluyen:

• Sangre de color rojo intenso en el vómito.
• Vómito con aspecto de pozos de café.
• Heces negras o alquitranadas (melenas).
• Sangre oscura mezclada en las heces.
• Heces mezcladas o cubiertas con sangre de color rojo intenso.

Las señales de hemorragia en el tracto digestivo inferior incluyen

• Heces negraso alquitranadas (melenas).
• Sangre oscura mezclada en las heces.
• Heces mezcladas o cubiertas con sangre de color rojo intenso.

Un sangrado repentino y fuerte se denomina hemorragia aguda. Si hay hemorragia aguda, los síntomas pueden incluir:

• Debilidad.
• Mareo o desvanecimiento.
• Falta de aire.
• Cólicos abdominales.
• Diarrea.
• Palidez.

Una persona con hemorragia aguda puede entrar en estado de choque, el cual se caracteriza por pulso acelerado, una baja depresión arterial y dificultad para producir orina.

Se conoce como hemorragia crónica al sangrado leve de larga duración, o al sangrado que comienza y se detiene. Si la hemorragia es crónica, la persona podría sentir fatiga, letargo y falta de aire con el paso del tiempo. La pérdida crónica de sangre también puede producir anemia, una afección en la cual disminuye la hemoglobina, una sustancia de la sangre rica en hierro.

Una hemorragia pequeña en el tracto digestivo puede pasar desapercibida. Este tipo de hemorragia se conoce como sangrado oculto. Hay pruebas simples que detectan sangre oculta en las heces.

Causas

Una cantidad de afecciones pueden causar hemorragia en el tracto digestivo.

Las causas de hemorragia en el tracto digestivo superior incluyen lo siguiente:

• Úlceras pépticas:
• Las infecciones causadas por el Helicobacter pylori (H. pylori) y el uso a largo plazo de fármacos antiinflamatorios no esteroides o AINE (NSAIDs por sus siglas en inglés), tales como la aspirina y el ibuprofeno, son causas comunes de las úlceras pépticas.
• Várices esofágicas:
• Las venas agrandadas o várices, localizadas en la parte inferior del esófago, pueden estallar y causar hemorragia masiva. La cirrosis es la causa más común de las várices esofágicas.
• Desgarro de Mallory-Weiss:
• Estos desgarros en el revestimiento del esófago por lo general se producen al vomitar. El aumento de la presión en el abdomen al toser, una hernia hiatal o un parto también pueden causar desgarros.
• Gastritis:
• Los AINE y otros fármacos, las infecciones, la enfermedad de Crohn, las enfermedades y las heridas pueden causar gastritis.
• Esofagitis:
• La causa más común de la esofagitis es la enfermedad por reflujo gastroesofágico (GERD por sus siglas en inglés). Cuando hay reflujo gastroesofágico, los músculos entre el esófago y el estómago no se cierran adecuadamente, dejando que los alimentos y los jugos gástricos fluyan de regreso al esófago.
• Tumores benignos y cáncer:
• Un tumor benigno es un crecimiento anormal de tejido que no es canceroso. Los tumores benignos y el cáncer del esófago, estómago y duodeno pueden causar hemorragias.

Las causas de hemorragia en el tracto digestivo inferior incluyen lo siguiente:

• Enfermedad diverticular:
• Esta enfermedad es causada por divertículos, bolsillos que se forman en la pared del colon.
• Colitis:
• Las causas de la colitis pueden ser infecciones, enfermedades tales como la enfermedad de Crohn, la falta de flujo sanguíneo al colon y la radiación.
• Hemorroides o fisuras:
• Las hemorroides son venas agrandadas en el ano o el recto que pueden causar rupturas y sangrado. Las fisuras, o úlceras, son cortadas o desgarros en la zona anal.
• Angiodisplasia:
• El envejecimiento causa angiodisplasia intestinal.
• Pólipos o cáncer:
• Los crecimientos benignos o los pólipos en el colon son comunes y pueden causar cáncer. El cáncer colorrectal por lo general produce sangrado oculto.

Pruebas diagnósticas

El primer paso al diagnosticar la hemorragia en el tracto digestivo consiste en localizar el sitio del sangrado. El médico tomará nota del historial médico completo del paciente y realizará un examen físico. Síntomas tales como cambios en los hábitos de evacuación, heces negras o rojas y dolor o sensibilidad en el abdomen podrían indicarle al médico qué área del tracto digestivo está sangrando.

Es posible que el médico tenga que hacer una prueba para detectar sangre en las heces. Los suplementos con hierro, el subsalicilato de bismuto (Pepto-Bismol) o ciertos alimentos como la remolacha pueden darle a las heces la misma apariencia que el sangrado del tracto digestivo. Las pruebas para detectar sangre en las heces también identifican sangre que no es visible para el paciente.

Una prueba de sangre puede ayudar a determinar la gravedad del sangrado y si el paciente es anémico.

El lavado nasogástrico es un procedimiento que se puede usar para determinar si la hemorragia proviene del tracto digestivo superior o inferior. Con el lavado nasogástrico, se introduce un tubo a través de la nariz y dentro del estómago. Se remueven los contenidos del estómago a través del tubo. Si el estómago contiene bilis y no presenta sangre, la hemorragia ha parado o probablemente se localice en el tracto digestivo inferior.

Endoscopia

• La endoscopia es el método más común para descubrir la causa de la hemorragia en el tracto digestivo. Un endoscopio es un tubo flexible con una cámara pequeña en su extremo. El médico introduce el endoscopio a través de la boca del paciente para examinar el esófago, el estómago y el duodeno. Esta exploración se conoce como endoscopia esofagogastroduodenal (EGD). También se puede introducir el endoscopio por el recto para observar el colon. Este procedimiento se conoce como colonoscopia. El médico puede usar el endoscopio para hacer una biopsia, la cual requiere el extirpar una muestra pequeña de tejido para ser examinado bajo un microscopio.
• La hemorragia que no se puede detectar con la endoscopia se llama sangrado oculto (no visible). El médico podría repetir la endoscopia o usar otros procedimientos para encontrar la causa del sangrado oculto.

Enteroscopia

• La enteroscopia es una exploración del intestino delgado. Debido a que los endoscopios tradicionales no pueden llegar al intestino delgado, se usan endoscopios especiales para la enteroscopia.
• Los procedimientos de estereoscopia incluyen:
• Enteroscopia por pulsión:
• Se usa un endoscopio largo para examinar la porción superior del intestino delgado.
• Enteroscopia de doble globo:
• Se colocan unos globos sobre el endoscopio para ayudar al endoscopio a que se mueva a lo largo del intestino delgado.
• Cápsula endoscópica:
• El paciente traga una cápsula que contiene una cámara diminuta. Mientras la cámara pasa por el tracto digestivo, transmite imágenes a un monitor de video. Este procedimiento fue diseñado para examinar el intestino delgado pero también le permite al médico examinar el resto del tracto digestivo.

Otros procedimientos

• Hay varias pruebas diferentes que pueden ayudar a localizar el sitio de la hemorragia:
• Radiografías con bario:
• El bario es un material de contraste que permite visualizar el tracto digestivo en una radiografía. Para ello, se bebe un líquido que contiene bario o se introduce el bario por el recto.
• Las radiografías con bario son menos precisas que la endoscopia y pueden interferir con otras pruebas de diagnóstico.
• Gammagrafía con radionúclidos:
• El médico inyecta pequeñas cantidades de material radioactivo en la vena del paciente. Una cámara especial, parecida a una máquina de rayos X, puede detectar esta radiación y crear imágenes del flujo sanguíneo en el tracto digestivo.
• La gammagrafía con radionúclidos es tan sensible que detecta un sangrado muy lento, pero no es tan precisa como otros procedimientos.
• Angiografía:
• Se inyecta un tinte en la vena de una persona para hacer que los vasos sanguíneos sean visibles en la radiografía o en la imágenes de tomografía computarizada (CT scans en inglés). El tinte sale de los vasos sanguíneos en la zona de sangrado.
• En algunos casos, el médico puede usar la angiografía para inyectar medicamentos u otros materiales en los vasos sanguíneos para tratar de detener la hemorragia.
• Laparotomía exploradora:
• Si otras pruebas no pueden localizar el sitio de la hemorragia, puede ser necesario un procedimiento quirúrgico para examinar el tracto digestivo.

Tratamiento

La endoscopia se puede utilizar para detener el sangrado en el tracto digestivo. Un médico puede introducir herramientas a través del endoscopio para:

• Inyectar productos químicos en el sitio de la hemorragia.
• Tratar el sitio de la hemorragia y el tejido circundante con una sonda de calor, corriente eléctrica o láser.
• Cerrar los vasos sanguíneos afectados con una banda elástica o una pinza.

La endoscopia no siempre controla la hemorragia. La angiografía puede ser usada para inyectar medicamentos u otros materiales en los vasos sanguíneos para controlar algunos tipos de hemorragia. Si la endoscopia y la angiografía no funcionan, el paciente podría necesitar otros tratamientos o cirugía para detener la hemorragia.

Bibliografía

• Hemorragia en el tracto digestivo. NIH: National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. https://www.niddk.nih.gov/health-information/informacion-de-la-salud/enfermedades-digestivas/hemorragia-tracto-digestivo
• Arias Leiva, M. (2013). Sangrado Digestivo Alto y Bajo: Características y Manejo. Revista Médica de Costa Rica y Centroamérica LXX. 608. pp 705-707