Abdomen Agudo

Es una entidad multisindrómica, muy compleja, creadora de frecuentes situaciones de emergencia médica, causando el 10% de las consultas en los Servicios de Urgencias y el mayor número de ingresos e intervenciones quirúrgicas. Las características conceptuales que este síndrome de abdomen agudo (AA) tiene, son las siguientes: 

1. Estar causado por una agresión al compartimento peritoneal, con el dolor abdominal como síntoma predominante, pero no sinónimo de AA. 
2. Desencadenar una fisiopatología intraabdominal y sistémica, evolutivamente grave y rápida, que le da gran potencialidad de producir muerte. 
3. Que por lo anterior, es necesario un diagnóstico y tratamiento tempranos, lo cual es complejo y difícil en numerosas ocasiones, para lograr su resolución y curación. 
4. Que suele requerir para ello tratamiento potencialmente quirúrgico, aunque no siempre sea este necesario. Habría pues un AA quirúrgico y un AA no quirúrgico. El término de AA dado por Battle en 1911 fue muy exitoso y aceptado mayoritariamente, pero por ser muy genérico y poco definitorio, fue causa de malinterpretaciones y de graves errores (por ejemplo, malos diagnósticos, cirugía inne- cesaria y peligrosa). Aún hoy en día, los términos de AA y dolor abdominal son usados con frecuencia como condición que requiere cirugía inmediata, lo cual es falso, ya que solo algunos de estos pacientes van a requerir cirugía. 

Hoy en día, aparte de los evidentes avances diagnósticos y terapéuticos para tratar a enfermos con AA, se están realizando numerosos trabajos para desentrañar su fisiopatología, aún oscura en algunos puntos, tanto en laboratorios de biología celular y molecular como de cirugía experimental y de medicina (sobre todo en el área de la diálisis peritoneal), con el último fin de buscar nuevas y más eficaces terapéuticas.

Síntomas

Comienzo brusco de síntomas abdominales, siendo los más importantes: el dolor, las náuseas, los vómitos, las alteraciones del ritmo intestinal y/o alteración de las funciones génito-urinarias. Todos los trastornos abdominales agudos requieren de un rápido diagnóstico siendo esta tarea, a veces muy difícil de llevar a cabo, teniendo errores diagnósticos más frecuentemente en la mujer que en el hombre y en pacientes de edad avanzada más que en el joven. Se debe llegar al diagnóstico exacto ya que el pronóstico varía según la causa. El mismo concepto tiene valor en lo que hace al tratamiento, ya que la mayoría de los cuadros abdominales agudos requieren resolución inmediata.Si la mayoría son de resolución quirúrgica hay otro grupo no menos importante, igualmente amplio, que requiere de tratamiento médico, teniendo en cuenta que no todo se opera, aunque a veces, frente a un cuadro acuciante, es difícil mantener una conducta expectante y serena, ("más vale una cicatriz demás que un paciente de menos").

Evaluación abdominal

Es fundamental la correcta anamnesis del paciente y evaluar correctamente cada uno de los síntomas que refiere. Hacer un examen físico meticuloso y exámenes complementarios. Vamos a considerar a continuación la fisiopatología del dolor, los estímulos y mecanismos de dolor abdominal y por último la exploración física de un paciente con sintomatología dolorosa.

Fisiopatología del dolor

El estímulo doloroso abdominal viaja a través de estas vías de transmisión nerviosa:

• Fibras cerebroespinales o somáticas
• A partir de receptores situados en la piel, el peritoneo visceral y parietal, las fibras se dirigen a los ganglios situados en las raíces posteriores de la médula, siguiendo por el asta posterior y los haces espinotalámicos y desde allí a los haces radiados de la corteza cerebral, previa estación en donde se produce la interpretación del dolor.
• Fibras nerviosas simpáticas o viscerales

Sus receptores se hallan en la propia pared del tubo digestivo, de allí se dirigen a los ganglios simpáticos en plexo celíaco y continúan por los nervios esplácnicos hacia los ganglios de las raíces posteriores a través de ramos comunicantes blancos. En médula ascienden hacia la corteza cerebral. A pesar de que el 90 % de sus fibras son sensitivas, el nervio vago no transmite estímulos dolorosos procedentes del tubo digestivo, por lo cual la vagotomía no altera la sensibilidad al dolor. En cambio sí lo hace la simpatectomía, útil en pacientes con dolor crónico abdominal.

Estímulos que provocan dolor

En las vísceras hueca los receptores dolorosos se hallan en la capa muscular, mientras que en los órganos sólidos, como el hígado, se sitúan en la cápsula. Por lo tanto en ambos casos la distensión es el estímulo principal. El peritoneo parietal y el mesenterio también responden a este estímulo o a la tracción. En tanto que el peritoneo visceral o epiplón carecen de receptores sensitivos.

La inflamación secundaria a estímulos químicos (ácido clorhídrico, toxinas bacterianas, etc.) produce dolor, aparentemente, por la liberación de histamina, serotonina, prostaglandinas, que estimulan los receptores nociceptivos de la pared intestinal, del peritoneo parietal y del mesenterio. La isquemia provoca dolor por la acumulación de metabolitos. La tracción vascular produce dolor a partir de receptores situados en la adventicia vascular.

Mecanismos que producen dolor abdominal

• Inflamación del peritoneo parietal:
• El tipo de dolor es constante, de referencia exacta ya que se localiza en la zona afectada.
• La intensidad depende del tipo y cantidad de noxa frente a los que expone la superficie peritoneal, por ejemplo la liberación súbita en la cavidad peritoneal de líquido gástrico ácido y estéril produce mayor dolor que la materia fecal (neutra y contaminada).
• La secreción pancreática produce más dolor e inflamación que la misma cantidad de bilis estéril que no contiene enzimas como la secreción pancreática.
• La sangre y la orina son tan poco irritantes que pueden pasar desapercibidas a no ser que se vuelquen a la cavidad peritoneal en forma brusca y masiva.
• La contaminación bacteriana produce dolor leve al comienzo.
• El dolor de la inflamación peritoneal aumenta invariablemente con las modificaciones de posición del paciente, por eso se manifiesta en el examen físico con la palpación (compresión y descompresión), con la tos o estornudos, motivo por lo cual el paciente con peritonitis tienden a estar quietos en la cama, a diferencia del paciente que presenta dolor cólico (inquieto).
• Otra característica es la contractura de la musculatura abdominal en la zona del segmento corporal afectado. La existencia de este signo semiológico depende de la velocidad de producción de daño de la noxa, de la localización y de la integridad del sistema nervioso. 
• Obstrucción de víscera hueca:
• El dolor espasmódico que se produce por obstrucción del intestino delgado se suele localizar a nivel peri o supraumbilical y es de carácter difuso. Cuando el intestino comienza a dilatarse la naturaleza espasmódica del dolor es menos evidente.
• Cuando la obstrucción es por estrangulación el dolor puede irradiarse hacia la zona lumbar inferior, por tracción del mesenterio, cuando la distensión es colónica el dolor es de menor intensidad e irradia a zonas lumbares.
• La obstrucción súbita de la vía biliar produce un dolor constante que no tiene característica espasmódica. La distensión vesicular produce dolor en hipocondrio derecho, irradiado a la región posterior. 
• El dolor por dilatación de los conductos pancreáticos es de localización similar a la distensión coledociana, con la diferencia que aumenta con el decúbito y se alivia con la posición erecta.
• La obstrucción de la vejiga produce dolor de poca intensidad pero molesta y constante en el hipogastrio. Por el contrario la obstrucción ureteral produce dolor intenso en la zona suprapúbica y flancos, irradiado a genitales externos y/o cara internas de los muslos. 
• Trastornos vasculares:
• Si bien los trastornos como la ruptura de un aneurisma de la aorta abdominal o la obstrucción arterial aguda de la arteria mesentérica superior, pueden producir dolor de aparición brusca e intensa, no siempre se cumple. La aparición de dolor abdominal irradiado a región sacra, flancos, genitales y/o cara interna de los muslos debe orientar a un aneurisma aórtico complicado. El dolor de la pared abdominal es constante e intenso, aumenta con los movimientos y no está relacionado con la ingesta. El cuadro más frecuente es el hematoma de la facia de los rectos, el cual suele ser frecuente en los pacientes anticoagulados.

Exploración física

La valoración del aspecto general del paciente, así como sus signos vitales, la fascies (angustia) adquieren importancia creciente dependiendo de la gravedad del cuadro. La posición del enfermo es significativa, en general nos encontramos con un paciente que se encuentra inmóvil y encogido, esto ayuda a atenuar el dolor. En forma simultánea cambia el patrón respiratorio que se transforma en torácica y superficial. Sin duda el síntoma más importante es el dolor, siendo la semiología del mismo el aspecto relevante por excelencia.

El abdomen se presenta doloroso a la palpación, con defensa abdominal, la cual constituye la expresión clínica de la irritación peritoneal. Puede ser precoz o tardía, por lo cual no hay que descartar el diagnóstico de abdomen agudo por la falta de contractura muscular abdominal. La reacción peritoneal se expresa además por dolor a la descompresión (signo de Blumberg). Puede aparecer el denominado abdomen en tabla, hecho que designa a una gran contractura abdominal, invencible, generada por procesos generalizados, habitualmente de resolución quirúrgica (apendicitis perforada, colecistitis perforada, etc.).

Hay circunstancias que exigen una valoración especial, por ejemplo si el dolor y la contractura abdominal tienen origen torácico, es frecuente que el dolor abdominal no aumente una vez que se ha logrado vencer la resistencia muscular. En ancianos o aquellos pacientes muy comprometidos, adelgazados o debilitados, es frecuente que no se encuentre la defensa muscular, aunque el foco sea eminentemente abdominal.

Debe explorarse la contractura de los músculos profundos, como ser la contractura del psoas en los procesos apendiculares o en abscesos de la vaina de dicho músculo que provoca en el paciente una actitud en flexión del miembro inferior homolateral. La contractura del músculo obturador, en procesos inflamatorios pélvicos, provoca dolor al intentar la rotación interna forzada. La irritación diafragmática puede provocar contracciones bruscas de éste, manifestadas como hipo, disminución de la excursión del tórax con los movimientos respiratorios. Se debe también palpar orificios herniarios, realizar tacto rectal para verificar la presencia de dolor en las paredes del recto y en el fondo de saco de Douglas, en las mujeres, el dolor anexial que se complementaría en este caso con un examen ginecológico de ser necesario.

Los vómitos, generalmente acompañan al dolor en los procesos abdominales como extraabdominales. Aparecen como resultado del estímulo del centro emético ubicado en la sustancia reticular lateral del bulbo por los impulsos gastroentéricos y periféricos y un quimiorreceptor ubicado en el piso del IV ventrículo al cual los estímulos llegan por vía hematógena (toxinas, fármacos, etc.). Se dividen en centrales y reflejos. Los primeros se producen por el estímulo directo del centro bulbar, en patologías del sistema nervioso central (hipertensión endocraneana, jaqueca, lipotimia, etc.). Los reflejos pueden corresponder a estímulos que parten del aparato digestivo (apendicitis, colecistitis, peritonitis, linfadenitis mesentérica, etc.); a los de origen extradigestivo (cólico renal, infarto agudo de miocardio, síndrome de Meniere, etc.) o bien a los que actúan directamente sobre los quimiorreceptores (cetoacidosis diabética, uremia, embarazo, intoxicaciones con alcohol, morfina, digital, agonistas dopaminérgicos, quimioterápicos, etc.) En la anamnesis es importante, si es posible, investigar sobre las características del vómito: el olor y el contenido (alimentario, bilioso, hemático, fecaloide, etc.), la relación con la ingesta ya que los vómitos matutinos, antes del desayuno, sugieren embarazo, alcoholismo, uremia, depresión; los postprandiales pueden ser psicógenos o sugerir patología úlcera pilórica o gastritis aguda; si se producen horas después de la ingesta podrían corresponder a trastornos funcionales del vaciamiento gástrico; y la relación con el dolor, por ejemplo el vomitar produce cierto alivio en el paciente ulceroso, no así en el paciente con colecistitis, cólico biliar o pancreatitis. Por sí mismo el aparente simple vómito puede provocar deshidratación, desequilibrio del medio interno, esofagitis, ruptura esofágica (síndrome de Boerhaave), desgarros de la mucosa gástrica (síndrome de Mallory Weis).

Exploración general

• En primer lugar, es importante la impresión y apreciación del estado general y la actitud del paciente. Así, un paciente inquieto con dolor abdominal intenso que no cede con ninguna postura hace pensar en un cólico renal, mientras que un paciente inmóvil, postrado con las piernas flexionadas hace pensar en peritonitis. Un paciente inquieto, sudoroso y pálido hace sospechar un cuadro de shock en sus diferentes vertientes (séptico, hipovolémico, cardiogé- nico). 
• Se recogerán los signos vitales del paciente: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensión arterial y temperatura, que nos informan del estado hemodinámico y la gravedad del cuadro. Valoraremos también el grado de hidratación y la coloración de la piel y mucosas (palidez, cianosis, ictericia). 
• No hay que olvidar la auscultación cardiaca y pulmonar. 

Exploración abdominal 

• Inspección:
• Valorar la forma del abdomen (distendido, excavado, etc.), la presencia de cicatrices, hernias, hematomas o signos inflamatorios. 
• Auscultación:
• Los ruidos hidroaéreos pueden estar abolidos, disminuidos o aumentados.
• Estarán disminuidos o abolidos en caso de íleo paralítico, aumentados en caso de gastroenteritis aguda y serán metálicos en caso de obstrucción intestinal mecánica.
• La presencia de soplos vasculares sugiere la existencia de aneurisma de aorta.
• Palpación:
• Debe comenzar por la zona contraria a la localización del dolor, para no provocar una contractura muscular voluntaria del paciente.
• Ha de ser superficial y posteriormente profunda.
• La exploración superficial nos informará del tono de la pared muscular y la existencia de contractura.
• La palpación profunda nos revelará la existencia de masas o megalias.
• Se explorarán los orificios herniarios.
• Percusión:
• El timpanismo nos indica aumento del aire intraabdominal, bien intraluminal en caso de obstrucción intestinal o aire libre en caso de perforación de víscera hueca.
• La matidez indica la existencia de masas o visceromegalias y la matidez desplazable sugiere ascitis.

Exploración rectal y urogenital

• El tacto rectal nos permite comprobar la existencia de masas tanto intra como extraluminales, si existen heces o no en el recto, o productos patológicos (sangre, moco, pus) y las características de las mismas. Si es doloroso nos hace pensar en la existencia de un proceso inflamatorio anorrectal (fisura, absceso), prostático o intraabdominal (apendicitis aguda). Aunque clásicamente se ha dado gran valor al tacto rectal para el diagnóstico de apendicitis, su sensibilidad es ciertamente baja. 
• No hay que olvidar el examen urogenital, especialmente en las mujeres en edad fértil y con dolor en hemiabdomen inferior. 

Examenes complementarios

Además de realizar un correcto y completo examen físico se debe complementar con estudios de laboratorio (hemograma, glucemia, iongrama, uremia, creatininemia, hepatograma, amilasa, lipasa, sedimento urinario, enzimas cardíacas si se sospechara un IAM, etc.). Radiológicos (radiografía simple de abdomen en decúbito y bipedestación y radiografía de tórax). De contarse con posibilidades se podría hacer una ecografía abdominal y/o tomografía computada. Si el cuadro general del paciente es grave y no se ha llegado a un diagnóstico preciso está indicado la laparotomía exploradora.

Tratamiento

Las normas generales son las siguientes:

• Uso racional de antibióticos de acuerdo al diagnóstico etiológico y al resultado de los cultivos efectuados.
• Asistencia respiratoria, desde el inicio debido a la repercusión pulmonar de estos procesos. Los cambios posturales frecuentes son parte de la fisioterapia respiratoria .
• Colocar una sonda nasogástrica que funcione con efectividad.
• Administración de líquidos y electrolitos de acuerdo a las pérdidas, cuando el abdomen está distendido la pérdida insensible intraabdominal puede ser mayor.
• Cateterismo vesical para mejor control de líquidos y evitar paresia de la vejiga.
• El apoyo nutricional es necesario en procesos con falta de ingesta oral prolongada. La sepsis peritoneal cursa con un franco hipercatabolismo que lleva al desarrollo de una desnutrición corporal severa en un periodo corto. 
• Suprimir el factor primario con la cirugía indicada.
• Sólo colocar drenajes en presencia de abscesos intraabdominales y de fístulas.

Bibliografía

• Mayo Ossorio, M. A.; Pacheco García, J. M.; Vázquez Gallego, J. M. (2016). Abdomen Agudo. Medicine. 12(7). pp 363-379